Autore: Ambulatorio Dott.Oliva

Terapia farmacologica

Nei pazienti bulimici si osservano spesso alterazioni dei meccanismi nervosi ed endocrini di regolazione della fame, del comportamento alimentare e della sazietà (Breverton, 1992). È dunque giustificato l’impiego di strumenti farmacologici per correggere, per quanto possibile, tali meccanismi alterati.

Le ricerche hanno dimostrato l’inutilità dei farmaci anoressizzanti, capaci cioè di togliere l’appetito, poiché l’elemento scatenante la crisi bulimica non è certo la fame. Gli ansiolitici si sono dimostrati anch’essi poco utili e spesso rischiosi, data la tendenza all’abuso dei pazienti bulimici.
Tra tutti i farmaci gli antidepressivi sono i più efficaci (anche in pazienti con assenza di disturbo depressivo), in particolare modo la fluoxetina: l’efficacia di quest’ultima è talmente ben dimostrata che l’indicazione bulimia nervosa è riportata in modo ufficiale sul foglietto illustrativo del farmaco.

Riassumendo, allo stato attuale la terapia farmacologica della bulimia nervosa appare certamente utile. Ancora più efficace è l’associazione tra il trattamento farmacologico e la psicoterapia ad indirizzo cognitivo-comportamentale: il trattamento combinato, se protratto per almeno sei mesi, si è dimostrato più efficace, rispetto a quello esclusivamente farmacologico, nel ridurre in modo persistente le crisi bulimiche, l’uso di lassativi, la preoccupazione per la dieta e la sensazione incoercibile di fame, oltre ad aver conseguito migliori risultati al follow-up (Agres et al., 1994).
La farmacoterapia dunque va intesa come uno strumento che permette al paziente di rompere una catena che lo imprigiona, le cui maglie però, non sono unicamente biologiche.

Terapia psicologica

Per molto tempo, in passato, si è ritenuto che il trattamento di elezione per la bulimia nervosa fosse la terapia familiare. Da qualche anno ripetuti studi hanno dimostrato che l’approccio più efficace e di conseguenza ora maggiormente utilizzato è quello della psicoterapia individuale, in genere condotta a livello ambulatoriale (Russell, 1989). Se si pensa all’età maggiore dei pazienti bulimici rispetto a quelli anoressici e di conseguenza alla qualità diversa dell’attività sessuale ed affettiva, appare evidente e prevedibile il distacco dalla famiglia di origine e dunque improbabile un trattamento familiare.

Tra i vari tipi di psicoterapie, l’approccio cognitivo-comportamentale a livello individuale ha conseguito i maggiori consensi essendo risultato efficace nel 60% circa dei casi. Questo intervento è generalmente volto a modificare gli aspetti comportamentali e relazionali legati alla patologia, aumentando nel paziente la consapevolezza delle dimensioni cognitive ed emotive alla base del disturbo. Vengono proposte tecniche di auto-osservazione del comportamento sintomatico, allo scopo di favorire la consapevolezza degli automatismi seguiti in momenti cruciali quali quelli dell’acquisto del cibo, dell’abbuffata e del vomito; sono così sottolineate le componenti cognitive, emotive (comportamento bulimico come mezzo per anestetizzare le emozioni, bisogno di approvazione, sensi di colpa, ecc.) e comportamentali associate a tali momenti. Grazie a ciò il paziente diviene del legame esistente tra alcune sue ideazioni irrazionali, le emozioni e le abbuffate, così come gradualmente riesce a mettere in luce l’effetto gratificante del vomito. Nel corso di questa auto-osservazione, in genere, emergono modi rigidi di categorizzare (bianco o nero): questi aspetti, proprio perché identificati e tolti dall’automatismo sono più facilmente modificabili. Altrettanto importante è l’acquisizione di nuove competenze alimentari e sociali.

La prima prescrizione nella fase iniziale con queste pazienti è la compilazione di un diario alimentare, anche se è facile aspettarsi all’inizio una falsificazione dei dati riportati. L’auto-osservazione tramite diario permette al terapeuta di avere una visione dettagliata del comportamento patologico (frequenza, durata, modalità, quantità di cibo, ecc.) e al/alla paziente di porre in relazione l’abbuffata con pensieri e comportamenti che possono fungere da eventi scatenanti o da conseguenze rinforzanti. Una semplice registrazione può quindi assumere una valenza terapeutica.

Dal punto di vista alimentare si suggerisce di mangiare solo ai pasti, ma con regolarità. Molti pazienti penseranno di ingrassare perché abitualmente alternano abbuffate a digiuni. In effetti, se riuscissero a seguire la dieta proposta senza strappi, diminuirebbero l’assunzione calorica complessiva. Inoltre, la sazietà prodotta da un’alimentazione corretta limiterebbe il piacere delle abbuffate.

Per concludere è bene sottolineare il fatto che non è comunque facile stabilire un valido rapporto terapeutico con questi pazienti, poiché hanno spesso vergogna di parlare dei propri sintomi oppure, al contrario, possono esagerarli a causa del loro senso di colpa, oltre a manifestare talvolta paura di deludere il terapeuta.

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Per cominciare, gli stress che più comunemente scatenano gli attacchi di nausea e vomito dovrebbero essere identificati e, nei limiti del possibile, evitati.

Per quanto riguarda la terapia dell’attacco acuto, se ci sono sintomi prodromici la precoce somministrazione orale di antiemetici, agonisti dell’ormone polipeptidico motilina o inibitori delle cicloossigenasi può a volte impedire all’episodio di scatenarsi (Fleischer, 1995).

I pazienti con attacchi gravi che non possono essere controllati a domicilio dovrebbero essere sempre ricoverati in ospedale.
 Complicanze quali disidratazione, chetosi, squilibri elettrolitici ed esofagite peptica sono molto frequenti negli attacchi acuti severi e dovrebbero essere prevenute mediante infusione di soluzioni gluco-saline e H2-antagonisti. Questi ultimi dovrebbero essere poi somministrati per alcune settimane nel caso in cui vi siano sintomi suggestivi di esofagite.

In caso di vomito ematico e dolore toracico acuto e intenso può essere indicata una esofagogastroduodenoscopia per verificare l’occorrenza – comunque rara – di una lacerazione traumatica dell’esofago (sindrome di Mallory-Weiss). 
Alcuni studi clinici non controllati hanno dimostrato che frequenza e gravità degli attacchi possono essere ridotte in modo significativo dalla profilassi giornaliera a lungo termine con antiepilettici, eritromicina e vari farmaci impiegati per il trattamento dell’emicranie.

Un supporto psicoterapeutico può essere molto utile in presenza di situazioni conflittuali intrafamiliari e per fornire al paziente abilità di fronteggiamento rispetto alle situazioni che possono scatenare od aggravare gli attacchi di vomito incontrollato.

Bibliografia

Li, B., Fleischer, D.: Cyclic vomiting syndrome: features to be expleined by a pathophysiological model. Dig Dis Sci 1999
Ravelli, A.M.: La sindrome del vomito ciclico. Riv Ital Pediatr 2000
Fleischer, D.: Cyclic vomiting syndrome: a paroxismal disorder of brain-gut interaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997
Fleischer, D.: Menagement of cyclic vomiting syndrome J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995

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