L’obesità è una patologia caratterizzata da una patogenesi multifattoriale e da una presentazione clinica complessa e variabile.
L’OBESITÀ: UNA PATOLOGIA MULTIFATTORIALE
Il contesto di diagnosi e cura di una patologia come l’obesità dovrebbe sempre tener conto della multidimensionalità, e quindi della necessità, di un approccio gestito da professionisti differenti e con competenze specifiche. Professionisti che interagiscono tra di loro in una cooperazione intenzionale, consapevoli che l’intervento di ciascuno faciliterà gli altri aumentando l’efficacia complessiva della terapia.
Un approccio interdisciplinare è l’unico in grado di fornire una risposta completa e approfondita alla domanda di cura del paziente e ai suoi bisogni.
L’equipe interdisciplinare, secondo il modello bio-psico-sociale, dovrebbe essere composta almeno da queste figure:
- dietista/nutrizionista
- medico obesiologo
- psicologo-psicoterapeuta
- personal trainer/esperto attività motoria
- case manager
La presenza di altri professionisti( psichiatra, endocrinologo, internista, fisiatra ecc.) costituirebbe un arricchimento, sia diagnostico che terapeutico.
QUALE DIETA? QUANTE CALORIE?
Dal punto di vista nutrizionale, la prescrizione di una dieta non restrittiva (di apporto calorico pari o superiore al metabolismo basale ) in grado, quindi, di soddisfare i fabbisogni energetici basali, riduce il pensiero costante sul cibo e sul controllo e permette la creazione di spazi mentali utili per il lavoro psicologico motivazionale verso il cambiamento.
L’attività motoria, inoltre, grazie all’attivazione dei circuiti neurobiologici del benessere, contribuisce a creare una condizione mentale ottimale per lavorare su se stessi e cogliere la convenienza del cambiamento.
La dieta che salvaguarda l’integrità nutrizionale oltre a contenere i diversi macronutrienti secondo un apporto calorico bilanciato, dev’essere equilibrata rispetto alla spesa energetica, cioè assicurare un introito calorico complessivo sicuro non inferiore al valore del dispendio energetico a riposo (De Lorenzo & Di Rienzo, 2010). È quindi raccomandabile l’utilizzo della calorimetria indiretta per poter effettuare una prescrizione dietetica mirata ai fabbisogni energetici del singolo individuo (McClave et al., 2013).
La dieta deve poi essere formulata anche sulla base dei parametri che giustificano l’eccesso adiposo e valutano la massa magra (De Lorenzo & Di Rienzo, 2010). A tal proposito, la bioimpedenziometria è un esame che permette di analizzare quantitativamente e qualitativamente la composizione corporea iniziale e le sue modifiche in corso di terapia.
QUALE OBIETTIVO?
La figura del dietista/medico nutrizionista è quindi essenziale perché il paziente venga accompagnato in un percorso utile alla perdita del peso, al mantenimento e all’apprendimento dell’alimentazione salutare e bilanciata.
Nonostante questa parte sia di fondamentale importanza, la perdita di peso non è l’obiettivo principe della terapia e non può essere ottenuto con la sola prescrizione dietetica. E’ stato infatti dimostrato che la maggior parte dei trattamenti dietetici da soli ha un tasso di fallimento a cinque anni che varia dal 60 al 90% (De Lorenzo, 2009).
Secondo recenti scoperte del National Weight Control Registry, inoltre, avere un obiettivo in termini di peso è controproducente: ancora peggio è poi stabilire un peso ideale come obiettivo, in quanto le possibilità di raggiungerlo e mantenerlo sono pressoché nulle e la persona tenderà a non focalizzarsi sugli altri cambiamenti ottenuti.
Il lavoro del medico nutrizionista deve quindi essere integrato da quello dello psicologo che prevede la strutturazione di un intervento motivazionale in fase iniziale per far nascere nel paziente il desiderio del cambiamento ed educarlo alla valorizzazione dei guadagni terapeutici che diventeranno così rinforzi motivazionali.
GESTIRE IL CAMBIAMENTO
Un recente studio meta-analitico ha evidenziato che l’adozione del colloquio motivazionale con un paziente obeso in trattamento è associato ad una riduzione della massa corporea significativamente superiore rispetto a quella che si ottiene quando questo non viene proposto (Armstrong et al., 2011).
In un’ottica di cambiamento è tanto importante il sostegno motivazionale quanto l’acquisizione di abilità per prevenire le ricadute e gestire i risultati ottenuti nel lungo periodo (Brownley et al., 2010).
Il paziente, attraverso un lavoro cognitivo e comportamentale, fa esperienza (“fare”), apprende abilità (“saper fare”) e successivamente interiorizza la competenza (“sapere di sapere come fare”) diventando attore protagonista del cambiamento. Da ricerche effettuate tramite il National Weight Loss Registry si identificano fattori chiave presenti in programmi di trattamento proposti a pazienti che hanno raggiunto un’importante perdita di peso mantenuta a cinque anni. Tra questi fattori si ritrovano abilità di pianificazione, problem solving e introduzione di cambiamenti realistici, appropriati, incrementali, positivi e specifici. Trattamenti che includono automonitoraggio, specificazione degli obiettivi e insegnamento di strategie per il mantenimento a lungo termine sono associati ad una maggiore perdita di peso nel tempo(Le Blance et al., 2011).
Secondo il modello biopsicosociale (Engels, 1977) oltre alla componente biologica e a quella psicologica, dev’essere tenuto in considerazione l’ambiente all’interno del quale questo cambiamento avviene. Per questo, si rende indispensabile il coinvolgimento della famiglia in un contesto di terapia o di flusso informativo bidirezionale.
MANGIA CIÓ CHE TI SERVE MA MUOVITI PER DIMAGRIRE
Un approccio interdisciplinare alla cura dell’obesità prevede la prescrizione dell’attività motoria in associazione alla riabilitazione psiconutrizionale: per questo l’equipe deve includere un operatore esperto in tale ambito.
È dimostrato che un trattamento che includa ambedue le componenti è più efficace e consente il mantenimento della perdita di peso nel lungo periodo (Gourlan et al., 2011).
Inoltre, l’associazione di attività fisica e dieta produce dei miglioramento nei fattori di rischio e nel peso con un picco di intensità a 12 mesi dall’inizio del programma (Dombrowsky et al., 2010).
L’attività motoria ha la capacità di apportare benefici insostituibili non solo a livello di salute e di gestione del peso, ma anche a livello neurologico stimolando il circuito dopaminergico responsabile della sensazione di piacere e di soddisfazione (Wang et al., 2011).
Pertanto, il movimento può essere considerato un farmaco naturale che, in quanto tale, viene somministrato al paziente secondo precisi dosaggi:
- con un esercizio fisico aerobico di intensità moderata di durata inferiore ai 150 min a settimana la riduzione ponderale è minima;
- con 150-250 min a settimana la riduzione è modesta (2.3 kg in 6-12 mesi);
- una durata compresa tra 250 e 400 min a settimana è associata ad un decremento ponderale di circa 5,0-7,5 kg in 6-12 mesi. (Fonte S.I.O. – Società Italiana dell’Obesità, 2012)
A questo proposito, l’educazione al movimento è parte costituente fondamentale della terapia per l’obesità. L’uso del contapassi in questo caso è molto utile e ha un effetto positivo nell’aumento dell’attività fisica quotidiana (Kang et al., 2009).
IL CASE MANAGER
All’interno dell’equipe interdisciplinare, la figura del case manager è essenziale per la gestione ottimale del caso clinico. Il piano di cura, infatti, dev’essere disegnato ad personam e continuamente ricalibrato per tutta la durata del percorso terapeutico (Consensus SIO-SISDCA); pertanto il case manager associa a competenze di merito, proprie e delle altre discipline, capacità organizzative che gli permettano di diventare figura di riferimento per il paziente e gli operatori.
L’introduzione di questo operatore permette di raggiungere la massima integrità e appropriatezza del trattamento e facilita la comunicazione del team con figure professionali esterne. Nella gestione di un patologia cronica, infatti, il team deve costruire una rete di riferimento di cui il paziente possa avvalersi una volta che il suo percorso all’interno della struttura si sarà concluso
Il trattamento interdisciplinare alla cura dell’obesità consente di prendere in carico il paziente a 360 gradi, sottolineandone il ruolo attivo e di accompagnarlo in un processo di cambiamento a lungo termine. Inoltre, presuppone un continuo confronto reciproco e quindi una sinergia e un’efficacia difficili da raggiungere con altri metodi di lavoro.
D’altra parte questo tipo di intervento include degli aspetti problematici che possono ostacolarne l’applicazione: in primo luogo è difficile partire da una premessa clinica condivisa tra specialisti con formazione differente e sviluppare un linguaggio comune che apra al dialogo e al confronto in merito ad una patologia così complessa.
Non è da sottovalutare anche la difficoltà associata alla creazione di una filosofia di lavoro comune in merito alla concezione del proprio operato, del paziente, della persona, secondo un modello di riferimento. In un contesto multi professionale integrato, inoltre, ci sono costi elevati da sostenere per garantire la compresenza nella struttura dei diversi professionisti e la costruzione ad hoc di materiali clinici condivisi, oltre alla disponibilità degli strumenti specifici di ciascuna disciplina. Dal punto di vista pratico occorre predisporre uno spazio concreto che sia luogo di scambio, confronto e consulenza immediati tra colleghi.
BIBLIOGRAFIA
McClave SA et al. The use of indirect calorimetry in the intensive care unit. Curr OpinClin Nutr Metab Care. 2013; 16(2): 202-8
Brownley KA et al. Evidence-Informed Strategies for Binge Eating Disorder and Obesity. In: Dancyger DA, Fornari VM. Evidence-Based Treatments for Eating Disorders. Chapter 13, pag 231-256, Nova Science Publisher, New York, 2009.
Armstrong MJ et al. Motivational interviewing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev. 2011; 12(9): 709-23.
Dombrowski SU et al. Behavioural interventions for obese adults with additional risk factors for morbidity: a systematic review of effects on behaviour, weight and disease risk factors. Obes Facts. 2010; 3(6): 377-96.
Gourlan et al. Interventions promoting physical activity among obese populations: a meta – analysis considering global effect, long-term maintenance, physical activity indicators and dose characteristics. Obes Rev. 2011; 12(7): 633-45.
Kang M et al. Effect of pedometer-based physical activity interventions: a meta-analysis. Research Quarterly for Exercise and Sport. 2009; 29(2): 105-14.
LeBlanc ES et al. Effectiveness of primary care-relevant treatments for obesity in adults: a systematic evidence review for the US preventive services task force. Ann Intern Med. 2011; 155(7): 434-47.
George LE. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 1997; 196(4286): 129-136.
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