(J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000)
Traduzione e adattamento di A.L. Fantuzzi e G. Bedogni
Introduzione
La fibra alimentare ha dimostrato effetti benefici per il mantenimento dello stato di salute, la prevenzione delle malattie e come componente della terapia medica nutrizionale. Ad eccezione di alcune situazioni terapeutiche, la fibra dovrebbe essere fornita dalla normale alimentazione.
In aggiunta alla fibra, la frutta, la verdura, i legumi e i prodotti interi di grano e cereali forniscono micronutrienti e sostanze non nutritive che sono componenti essenziali di una dieta salutare. Gli alimenti vegetali possono contenere anche componenti non nutritivi (ad es., antiossidanti e fitoestrogeni) che hanno implicazioni sullo stato di salute.
Una dieta ricca di fibra ha una minor densità energetica, un minor tenore di grassi e un maggior volume ed è più ricca di micronutrienti, tutti elementi con effetti benefici sullo stato di salute. Incoraggiando le persone a consumare alimenti ricchi di fibra, il dietista può esercitare un impatto significativo sulla prevenzione e il trattamento dell’obesità, delle malattie cardiovascolari, del diabete di tipo 2 e della stipsi.
La posizione dell’ American Dietetic Association è che il pubblico debba consumare quantità adeguate di fibra da una varietà di alimenti di origine vegetale.
La fibra alimentare: introito raccomandato nel corso della vita
L’ introito di fibra raccomandato nell’adulto oscilla in genere tra 20 e 35 g/die (1). Altri hanno raccomandato valori basati sull’introito di energia (10-13 g/1000 kcal). Le etichette nutrizionali considerano 25 g/die di fibra alimentare per 2000 kcal/die o 30 g/die per 2500 kcal/die come obiettivi per gli Americani. Sono stati fatti tentativi per definire l’ introito di fibra raccomandato nei bambini e negli adolescenti.
La raccomandazione per i soggetti di età superiore a 2 anni è quella di aumentare progressivamente il consumo di fibra per un valore uguale o maggiore alla loro età più 5 g/die, raggiungendo quantità di 20-35 g/die oltre i 20 anni (2). Questa raccomandazione è comunque basata su dati clinici limitati. Nessuno studio pubblicato ha definito valori desiderabili per l’ introito di fibra in bambini di età inferiore a 2 anni. Fino a quando non saranno disponibili informazioni sugli effetti della fibra alimentare nei bambini più giovani, l’approccio più razionale è quello di introdurre frutti, vegetali e cereali facilmente digeribili man mano che i cibi solidi entrano nella loro dieta.
Non sono state pubblicate raccomandazioni per l’ anziano, per quanto valori di 10-13 g/1000 kcal sono sicuri e possono essere incoraggiati. Tutte le raccomandazioni sull’ introito di fibra debbono riconoscere l’ importanza dell’ assunzione di acqua e si deve essere cauti nel raccomandare l’ assunzione di fibra a soggetti con malattie gastrointestinali, compresa la stipsi.
Negli USA, la fibra continua ad essere assunta a livelli inferiori a quelli raccomandati, con una media di 14-15 g/die (3). Il 74% dei soggetti intervistato relativamente all’ introito di fibra ritiene “pressoché corretto” un introito inferiore a 20 g/die. Molti cibi tradizionali americani contengono poca fibra. Porzioni di cereali di uso comune, frutti e vegetali contengono soltanto da 1 a 3 g di fibra (4). I legumi, i cereali e il pane integrale forniscono più fibra ma non sono consumati abitualmente.
Definizione e fonti Esistono diverse definizioni della fibra (5). Alcune si basano sui metodi analitici utilizzati per isolare e quantificare la fibra, mentre altri si basano su considerazioni fisiologiche. La fibra è costituita principalmente dai polisaccaridi cellulari e di riserva delle piante che non possono essere idrolizzati dagli enzimi digestivi dell’uomo. La lignina – una molecola complessa costituita da unità di polifenilpropano e presente soltanto in piccole quantità nella dieta – viene inclusa abitualmente nella definizione di fibra (5). Ai fini dell’etichettatura dei prodotti negli USA, la fibra alimentare è il materiale isolato dai metodi analitici approvati dall’ Association of Official Analytical Chemists (AOAC) (5). Alcuni carboidrati di basso peso molecolare che vengono sempre più spesso utilizzati nella produzione degli alimenti non sono digeriti dagli enzimi digestivi dell’ uomo (alcooli degli zuccheri come sorbitolo e mannitolo, polidestrosio e diversi frutto e galatto-oligosaccaridi).
Questi piccoli polimeri e oligosaccaridi non vengono misurati dai metodi approvati dall’AOAC ma sono in corso di approvazione metodi specifici per la loro valutazione. Gli “amidi resistenti” (la somma degli amidi e dei prodotti di degradazione dell’ amido non digeriti) (6) contribuiscono al pool microbico o della fibra che raggiunge il colon. I legumi sono una fonte primaria di amidi resistenti (sino al 35%) (7). Piccole quantità di amidi resistenti sono prodotte dalla lavorazione e dalla cottura dei cereali e dei prodotti a base di grano. Il quantitativo di amidi resistenti assunto con la dieta occidentale non è noto e non sono disponibili tavole sul loro contenuto alimentare. In relazione alla disponibilità di nuovi prodotti che si comportano come la fibra alimentare dal punto di vista analitico o fisiologico e alla globalizzazione dei mercati alimentari, vi è interesse a fornire una singola definizione fisiologica di fibra. Due definizioni stanno ricevendo attenzione in Nord America.
La definizione sviluppata dall’ American Association of Cereal Chemists è: “la fibra alimentare è la porzione edibile delle piante o carboidrati analoghi che siano resistenti alla digestione e all’ assorbimento nell’ intestino tenue e presentino una fermentazione parziale o completa nel colon. La fibra alimentare include i polisaccaridi, gli oligosaccaridi, la lignina e sostanze vegetali associate. Le fibre alimentari promuovono effetti fisiologici benefici come la defecazione e la riduzione della colesterolemia e della glicemia” (8). L’altra definizione è quella proposta da una commissione del Food and Nutrition Board (5), istituita come parte del mandato federale relativo alla valutazione dei Dietary Reference Intakes. La commissione ha proposto due termini: “fibra alimentare” e “fibra aggiunta”. La fibra alimentare consiste dei carboidrati non digeribili e della lignina che sono intrinseci e intatti nelle piante. La fibra aggiunta consiste di carboidrati isolati e non digeribili che hanno effetti benefici sull’uomo. La “fibra totale” è la somma della fibra alimentare e di quella aggiunta.
L’intento di queste definizioni di fibra è quello di riconoscere le azioni fisiologiche della fibra e i suoi effetti sullo stato di salute, riducendo l’ enfasi sulla fibra come costituente degli alimenti che richiede quantificazione (5).
Effetti benefici di un introito adeguato di fibra
Fibra e colesterolemia
Diverse fonti di fibra riducono la colesterolemia e più specificamente il colesterolo LDL (9). Esse comprendono le mele, l’ orzo, i fagioli e altri legumi, vari frutti e verdure, la farina e la crusca d’ avena. Fonti purificate di fibra sono la fibra di barbabietola, la guar-gum, la karaya-gum, il konjac-mannan, la locust-bean-gum, la pectina, il seme di psyllium, il polisaccaride della soia e la xanthan-gum (9). La Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente dichiarato il beta-glucano dell’ avena e il seme dello Psyllium in grado di ridurre il rischio cardiovascolare se presenti in misura di 0.75 g e 1.7 g/porzione. Di conseguenza, queste due fibre sono state incluse nelle linee guida del National Cholesterol Education Program (11). I meccanismi d’ azione di queste fibre sono stati oggetto di numerosi studi e diverse caratteristiche (solubilità in acqua, viscosità, fermentabilità, tipo e quantità di proteine e tocotrienoli) sono state considerate come possibili spiegazioni dell’ effetto fisiologico (12). L’unica caratteristica comune a tutte le fibre ipocolesterolemizzanti è la viscosità (12). Infatti, una fibra non viscosa o la cui viscosità è stata ridotta a sufficienza, è priva di effetti ipocolesterolemizzanti (13-15). Man mano che il cibo viene digerito e assorbito nell’intestino tenue, la fibra diventa una componente principale nel lume intestinale e la sua viscosità si rende evidente. Questa viscosità interferisce con l’ assorbimento degli acidi biliari da parte dell’ileo (16-17). In risposta, il colesterolo LDL è rimosso dal sangue e convertito in acidi biliari dal fegato per rimpiazzare gli acidi biliari escreti con le feci. Vi è inoltre evidenza che la modificazione della composizione del pool degli acidi biliari riduca la sintesi di colesterolo (17-18). Poiché la sintesi endogena è responsabile di circa i 3/4 del pool totale di colesterolo, la riduzione della sintesi di colesterolo – ciò che fanno le “statine” – può avere un effetto favorevole sui livelli di colesterolo circolante. L’aumento dell’introito di fibra solubile ottenuto consumando un’ ampia varietà di cibi può avere (19) o non avere (20) un effetto ipocolesterolemizzante. Quest’efficacia variabile può dipendere dalla composizione complessiva della dieta.
Fibra e defecazione
Molte fonti di fibra (crusca di cereali, seme di Psyllium, metilcellulosa) e una dieta ricca di fibra aumentano il peso fecale, promuovendo una defecazione normale (21). Il peso fecale continua ad aumentare all’aumentare della fibra (20-22) ma la fibra aggiunta tende a normalizzare la frequenza di defecazione a un movimento intestinale al giorno e il tempo di transito intestinale a 2-4 giorni (23). L’aumento del peso fecale è determinato dalla presenza della fibra, dall’acqua legata dalla fibra e dalla fermentazione parziale della fibra, che aumenta la quantità di batteri nelle feci (24-25). Se la fibra è completamente e rapidamente fermentata nel colon, come accade per molte fonti di fibra solubile, non vi è aumento del peso fecale (21). E’ una credenza comune ma sbagliata che l’ incremento del peso fecale sia dovuto principalmente all’ acqua. Il contenuto di acqua delle feci umane è del 70-75% ed esso non si modifica quando viene consumata più fibra (26). In altre parole, la fibra nel colon non è più efficace delle altre componenti fecali a trattenere acqua nel lume intestinale. L’ unica eccezione nota è il seme di Psyllium, che aumenta il contenuto di acqua sino a circa l’80% (27). Fibra, digestione e sazietà Anche se l’ enfasi è stata tradizionalmente posta su effetti specifici che possono essere rilevati come statisticamente significativi quando è consumata una particolare varietà di fibra, la fibra alimentare possiede numerosi effetti benefici più sottili che non sono facilmente quantificabili. Questo è particolarmente vero per la fibra fornita dagli alimenti. Un pasto ricco di fibra è trasformato più lentamente e l’ assorbimento dei nutrienti si realizza in un periodo di tempo più lungo (28). Inoltre, una dieta a base di alimenti che forniscano un introito adeguato di fibra è di solito meno energetica e più voluminosa di una a basso contenuto di fibra (29). Il maggior volume di alimenti richiede più tempo per essere assunto e la sua presenza nello stomaco può indurre un senso di sazietà precoce, per quanto la sensazione di ripienezza sia in genere di breve durata. Una dieta con alimenti contenenti fibra è inoltre abitualmente più ricca di micronutrienti. Quando le fibre viscose sono isolate e concentrate, i loro effetti sulla digestione sono più facili da osservare; quando esse sono aggiunte alla dieta, la velocità d’ incremento della glicemia e la secrezione d’ insulina si riducono (30,31). Gli effetti sulla glicemia e l’ insulinemia sono particolarmente evidenti negli individui diabetici. Negli individui sani, la rapida secrezione d’insulina e la rapida rimozione di glucosio dal sangue rende spesso impossibile rilevare una differenza tra la glicemia durante un pasto di prova con e senza supplemento di fibra.
Altri effetti
Studi osservazionali hanno evidenziato un’azione protettiva della fibra contro l’ulcera duodenale e il cancro del cardia (33). Esperimenti condotti sull’animale suggeriscono che il tipo e la quantità di fibra consumata possano influenzare la funzione immunitaria dell’ intestino (34,35) ma non sono disponibili dati sull’uomo. Elevate quantità di fibre omogenee e purificate (ad es. frutto-oligosaccaridi e arabinogalattani) possono indurre modificazioni delle popolazioni batteriche dell’ intestino (36). Alcuni dati suggeriscono che i FOS possono aumentare l’assorbimento di calcio nell’ uomo (37,38).
Fibra solubile vs fibra insolubile
Vi è la tendenza ad attribuire effetti fisiologici specifici alla fibra solubile e a quella insolubile. Quest’approccio rende difficoltosa la valutazione degli effetti della fibra fornita da una dieta mista. La fibra fornita da tale diete è insolubile dai 2/3 ai 3/4, per quanto la percentuale sia molto influenzata dal metodo di analisi (39). Inoltre, alcune fibre sono classificate in una categoria o nell’ altra quando i loro effetti sarebbero ascrivibili sia alle fibre solubili sia a quelle insolubili. Il seme di psyllium e l’ avena ne sono un esempio. Entrambe queste fibre aumentano il peso fecale, migliorano la defecazione e riducono la colesterolemia (16,17,40,41). Non tutte le fibre solubili sono agenti ipocolesterolemizzanti ma soltanto quelle viscose. Le disparità osservate tra i valori di fibra solubile e insolubile misurate coi metodi di laboratorio e i loro effetti fisiologici hanno indotto una commissione della National Academy of Sciences a raccomandare che i termini “fibra solubile” e “fibra insolubile” vengano gradualmente eliminati e rimpiazzati dagli effetti fisiologici benefici di una fibra (5). Altre componenti presenti negli alimenti contenenti fibra Vi è una sostanziale evidenza che i vegetali, la frutta e i cereali interi riducono il rischio di malattie croniche, compreso il cancro e le malattie cardiovascolari (42-43). Negli studi epidemiologici è spesso più semplice contare le porzioni degli alimenti che convertire in nutrienti l’ informazione fornita dai questionari di frequenza di assunzione degli alimenti. Inoltre, studi recenti suggeriscono che gli alimenti interi offrono una miglior protezione contro le malattie croniche rispetto alla fibra, agli antiossidanti e ad altri composti biologicamente attivi presenti nel cibo. Pertanto, le associazioni tra la fibra e la malattia identificate dagli studi epidemiologici possono essere dovute a una sinergia d’ azione tra la fibra e queste sostanze associate o a un effetto delle sole sostanze associate. Ciò suggerisce che l’ aggiunta di fibra purificata agli alimenti ha meno probabilità di essere benefica rispetto alla modificazione della dieta degli Americani verso una ricca di fibra. Il concetto di sinergia tra i componenti degli alimenti interi e l’ effetto complessivo della dieta sullo stato di salute sono aspetti importanti di ogni counseling dietetico.
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI MALATTIA E USI TERAPEUTICI DELLA FIBRA
La maggioranza di quanto si conosce relativamente agli effetti benefici di una dieta ricca di fibra proviene da studi epidemiologici. Talora vi è disparità di evidenza tra gli studi epidemiologici e quelli metabolici. Una possibile fonte di discrepanza è il tempo di raccolta dell’ informazione sulla dieta, dal momento che le abitudini alimentari mutano continuamente, specialmente in risposta al National Labeling and Education Act. I cibi disponibili sui database correnti possono non essere rappresentativi di quelli utlizzati più di una decade orsono; ciò è particolarmente vero per i dati relativi alla fibra alimentare, che sono stati raccolti per lo più negli scorsi 15 anni. Fortunatamente, oggi vi sono differenze minori tra i metodi di determinazione della fibra alimentare totale nei cibi consumati dagli Americani e i database attuali sono migliori ed utilizzabili in studi epidemiologici. Al contrario, la distinzione della fibra totale in solubile ed insolubile rimane strettamente dipendente dal metodo. La proporzione di fibra solubile rispetto al totale varia da 2 a 3 volte coi i più comuni metodi di analisi e ciò determina un’ analoga variazione dei valori di fibra insolubile (39). Dunque, l’ uso di database per differenziare gli effetti della fibra solubile da quelli della fibra insolubile potrebbe produrre relazioni statisticamente significative, specialmente quando valori di una decade sono applicati a dati di introito che si riferiscono a una decade differente. Inoltre, le persone consumano diete miste ed è possibile che l’ uso di fonti isolate di fibra negli studi metabolici non sia rappresentativo di una dieta mista ricca di fibra. Prevenzione e terapia del diabete mellito Vi è sostanziale evidenza che l’ aggiunta di fibra viscosa alla dieta del paziente diabetico rallenta lo svuotamento gastrico, la digestione e l’ assorbimento dei carboidrati (44), con un beneficio sul metabolismo glucidico post-prandiale e a lungo termine (45,46). L’ ingestione a lungo termine di 50 g/die di fibra per 24 settimane ha migliorato il controllo glicemico e ridotto i casi di ipoglicemia in pazienti con diabete di tipo 1 (47,48). In donne gravide con diabete di tipo 1, un’ introito maggiore di fibra si è associato a fabbisogni giornalieri più bassi d’ insulina (49). Studi effettuati su pazienti con diabete di tipo 2 (non insulino-dipendente) suggeriscono che introiti elevati di fibra riducano la resistenza insulinica (50, 51). Due studi di coorte hanno osservato una relazione inversa tra la fibra dei cereali, ma non quella di frutta e verdura, col rischio di diabete di tipo 2 (52,53). I meccanismi attraverso i quali la fibra è in grado di ridurre la richiesta d’ insulina o la resistenza insulinica non sono chiari. Nei ratti e nei cani, un introito elevato di fibra, specialmente di fibra fermentabile, aumenta l’ espressione del gene intestinale del pro-glucagone e la secrezione di peptidi derivati dal proglucagone, compreso il glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (54,55). GLP-1 riduce lo svuotamento gastrico, migliora l’ assunzione e l’ utilizzazione periferica del glucosio, migliora il rilascio di glucosio dipendente dall’ insulina, inibisce la sintesi di glucagone e riduce la secrezione epatica di glucosio nell’ animale e nell’ uomo (56). Gli effetti multipli del GLP-1 possono ridurre la quantità d’ insulina esogena in individui con turbe del metabolismo glucidico che consumino una dieta ricca di fibra. Prevenzione e terapia delle malattie cardiovascolari Il principale effetto benefico dell’ impiego della fibra come parte della terapia medica nutrizionale delle malattie cardiovascolari è l’ effetto sui livelli plasmatici di colesterolo. Come si è già osservato, l’ effetto ipocolesterolemizzante è una prerogativa delle fibre viscose. I benefici secondari dell’ impiego di una dieta ad alto tenore di fibra nel trattamento delle malattie cardiovascolari includono un minor tenore di energia, grassi e zuccheri semplici, che può essere utile nel trattamento dell’ obesità e delle dislipidemie associate. Gli antiossidanti presenti nella crusca e nei germi dei cereali potrebbero pure avere degli effetti benefici. Prevenzione e terapia della stipsi I meccanismi attraverso i quali la fibra favorisce una defecazione normale sono la base per la sua raccomandazione nel trattamento e nella prevenzione della costipazione. Il colon risponde alla massa più ampia e soffice dei residui prodotta dalla fibra contraendosi e facilitando l’ espulsione del suo contenuto. La fibra di una dieta mista, i legumi e i prodotti a base di cereali interi e ad alto contenuto di fibra sono particolarmente efficaci nel promuovere la defecazione. Un supplemento di fibra può essere necessario quando l’ introito è basso, ad es. nell’ anziano inattivo. In questi vengono spesso utilizzati la crusca di cereali, il seme di Psyllium o la metilcellulosa. Prevenzione e trattamento della diverticolosi Il movimento del materiale attraverso il colon è stimolato in parte dalla presenza di residui. Quando la quantità di fibra è insufficiente, il colon risponde con contrazioni più forti per espellere la massa più piccola di residui. Un aumento cronico della forza di contrazione porta alla creazione di diverticoli, che sono erniazioni della mucosa attraverso zone più deboli della tonaca muscolare (attorno ai vasi sanguigni). Un introito adeguato di fibra previene la formazione dei diverticoli aumentando la massa dei residui e riducendo la forza delle contrazioni necessarie per la sua espulsione. Una dieta ad alto tenore di fibra è il trattamento standard per la malattia diverticolare del colon. Questa dieta non ridurrà il numero di diverticoli già presenti ma sarà di ausilio per prevenire la formazione di ulteriori diverticoli e ridurrà la pressione luminale e la probabilità di infiammazione dei diverticoli preesistenti. Generalmente, i piccoli semi di fibre sono eliminati dalla dieta di un paziente con diverticolosi per la possibilità ch’ essi possano fermarsi all’ interno di un diverticolo.
Relazione tra fibra e cancro
Cancro del colon-retto
Numerose evidenze epidemiologiche supportano l’ effetto protettivo della fibra nei confronti del cancro del colon-retto. Studi di correlazione che comparano l’ incidenza o la mortalità del cancro del colon-retto in differenti popolazioni suggeriscono quest’ effetto protettivo della fibra. Dati ottenuti da 20 popolazioni in 12 paesi hanno dimostrato che il peso delle feci (variabile da 72 a 470 g/die) era inversamente correlato al rischio di cancro del colon (57). In base alla rassegna di 13 studi caso-controllo della frequenza del cancro colorettale e delle abitudini alimentari, vi è evidenza di una relazione inversa tra l’ assunzione di alimenti ad alto tenore di fibra e il rischio di cancro del colon-retto (58). Gli Autori di questa rassegna stimano che il rischio di cancro colo-rettale negli USA possa essere ridotto di circa il 31% aumentando l’ introduzione di fibra di circa 13 g/die. Tre studi di intervento non supportano l’ ipotesi di una protezione della fibra nei confronti del cancro del colon-retto (59-61). Questi studi non hanno trovato un’ associazione tra introito di fibra e ricorrenza di adenomi del colon-retto. Ogni articolo descrive un intervento dietetico ben pianificato per determinare se l’ assunzione di quantità elevate di fibra fosse in grado di ridurre il rischio di cancro colo-rettale, come misurato dalla comparsa di adenomi colorettali, precursori di molti cancri del colon. Sono state fornite diverse ragioni dei risultati negativi di questi studi. Forse, gli interventi non sono stati sufficientemente lunghi, la dose di fibra non era sufficientemente elevata, la ricorrenza di adenomi non è una misura appropriata dell’ efficacia della fibra nella prevenzione del cancro del colon. Inoltre, questi individui avevano già ottimizzato la loro dieta poiché l’ introito di fibra nel gruppo di controllo superava quello della popolazione Americana (59,60). Comunque, i risultati di questi tre studi sono chiari. L’ aumento della fibra alimentare non riduce la ricorrenza di adenomi colo-rettali nel corso di 3 anni. Nonostante l’ inconsistenza dei risultati, il consenso scientifico è che vi è un’ evidenza sufficiente per ritenere che la fibra abbia un effetto protettivo nei confronti del cancro del colon e che gli operatori sanitari debbano promuovere tale consumo (62). Cancro della mammella Poche evidenze epidemiologiche sono state pubblicate sull’ associazione tra la fibra alimentare e il cancro della mammella. Poiché il contenuto di grassi e di fibra della dieta sono per lo più inversamente correlati, è difficile separare il loro effetto e gran parte della ricerca si è incentrata sull’ effetto dei grassi. Confronti internazionali dimostrano una correlazione inversa tra la mortalità per cancro della mammella e il consumo di alimenti ricchi di fibra (63). Un interessante eccezione all’ ipotesi del ruolo dei grassi nel cancro della mammella è stata osservata in Finlandia, dove l’ introito sia di fibra sia di grassi è elevato, e la mortalità per cancro della mammella è molto più bassa che negli USA e in altri Paesi Occidentali (64). L’ elevato tenore di fibra della tradizionale dieta Finlandese potrebbe spiegare il minor rischio di cancro della mammella associato a dieta ricca di grassi (64). Una rassegna di 12 studi caso-controllo dei fattori alimentari e del rischio di cancro della mammella ha dimostrato che un introito elevato di fibra si associa a un rischio ridotto di cancro della mammella (65). Un introito elevato di fibra è stato pure associato a un rischio minore di malattie epiteliali proliferative benigne della mammella (66). Non tutti gli studi hanno osservato una relazione tra l’ introito di fibra e l’ incidenza di cancro della mammella, compreso uno studio prospettico di coorte condotto negli USA (67). Una rassegna di 8 studi prospettici del cancro della mammella ha trovato che l’ assunzione di frutta e vegetali durante l’ età adulta non era associata a una riduzione significativa del rischio di cancro della mammella (68). Un ampio studio caso-controllo ha invece riportato un effetto protettivo di cereali, vegetali e fagioli (69). Ruolo della fibra nella malattia acuta e uso nelle formule enterali Non esistono attualmente raccomandazioni sull’ introito di fibra per diverse malattie o per pazienti seguiti in strutture di lungodegenza. Le formule enterali a base di fibra attualmente in commercio sono a base di cibi interi o supplementati con fonti di fibra purificata. Queste ultime includono avena, piselli, guar-gum idrolizzata, fibra di barbabietola, ecc. Alcune formule utilizzano miscele di fibra. Una recente aggiunta alle formule enterali sono i frutto-oligosaccaridi (FOS), oligosaccaridi a catena corta (usualmente da 2 a 10 monosaccaridi) non digeriti nel tratto alimentare superiore e perciò in grado di sortire alcuni effetti fisiologici della fibra solubile (36). I FOS sono rapidamente fermentati dai batteri del colon che producono acidi grassi a catena corta (SCFA), che stimolano l’ assorbimento di acqua di elettroliti e possono essere di ausilio nel trattamento della diarrea. I FOS sono un substrato preferito per i bifidobatteri e non sono utilizzati da batteri potenzialmente patogeni, aiutando così a mantenere e ripristinare il bilancio della normale flora microbica. I FOS non sono valutati dai metodi attualmente accettati per il dosaggio della fibra e pertanto non possono essere tecnicamente definiti fibra alimentare (5). Le nuove definizioni di fibra alimentare, se implementate, dovrebbero consentire l’ etichettatura dei FOS come fibra alimentare (5). Il razionale originario per aggiungere fibra alle formule enterali era quello di normalizzare la funzione intestinale. La fibra alimentare è infatti usualmente promossa per la prevenzione della costipazione nella popolazione generale. Le formule enterali contenenti fibra sono utilizzate anche in condizioni di malattia acuta per prevenire la diarrea associata alla nutrizione con sondino. La funzione intestinale è influenzata comunque da altri fattori oltre all’ introito di fibra e vi è una sostanziale variabilità inter-individuale nella quantità di fibra necessaria per garantire una funzione intestinale ottimale. Gli studi sugli effetti biologici delle formule enterali sono pochi e ancora meno quelli sui pazienti. L’ aggiunta del polisaccaride della soia a una formula enterale ha prodotto un aumento significativo del peso delle feci in soggetti sani (70), mentre non si sono osservate differenze nel peso delle feci e nella frequenza di defecazione quando questa sostanza è stata aggiunta alle formule enterali di pazienti lungodegenti (71). Comunque, in un altro studio della stessa popolazione durato un anno, la fibra del polisaccaride della soia ha aumentato significativamente la frequenza della defecazione, il peso e l’ idratazione delle feci (72). Gli studi disponibili non supportano uniformemente l’ ipotesi che l’ aggiunta di fibra alle formule enterali migliora la funzione intestinale. La fibra alimentare è ritenuta in grado di normalizzare la funzione intestinale nei soggetti sani e vi è evidenza anedottica di una riduzione della diarrea in pazienti trattati con formule contenenti fibra. Non sono stati pubblicati dati convincenti dell’ utilità delle formule enterali contenenti fibra nel trattamento della diarrea in pazienti alimentati con sondino (73). Sfortunatamente, non vi sono standard accettati per definire la diarrea. L’ incidenza di diarrea nei pazienti nutriti con sondino oscilla tra 2 e 63%. La frequenza delle scariche, la consistenza e la quantità delle feci sono i parametri abitualmente utilizzati per definire la diarrea. Oltre alla fibra, agenti come il sorbitolo e il magnesio sono stati suggeriti come importanti nel determinare la consistenza delle feci. La fibra potrebbe migliorare l’ incontinenza fecale. Pazienti con incontinenza fecale che consumano psyllium o guar-gum presentano infatti una minor incidenza di diarrea rispetto al placebo (74). Il miglioramento dell’ incontinenza fecale e della consistenza delle feci non risulta associato alla fibra non fermentata. I risultati di alcuni studi clinici con la fibra alimentare sono stati deludenti, nonostante il modello proposto – che la fibra sia fermentata da batteri anaerobi che producono SCFA utilizzati come fonte energetica dalla cellule della mucosa del colon – sia probabilmente corretto (75). Lo studio degli effetti fisiologici della fibra, specialmente in una popolazione di ammalati, è molto difficile. Molti studi sono stati troppo corti, con misure semiquantitative e livelli non misurati di fibra e SCFA. Non è chiaro se i risultati degli studi di fermentazione in vitro possono essere estesi in vivo. Nonostante l’ assenza di dati clinici inoppugnabili, la fibra è il trattamento di scelta per molte malattie intestinali. Potenziali effetti negativi della fibra Gli effetti negativi della fibra includono una riduzione dell’ assorbimento di vitamine, minerali, proteine ed energia. È improbabile che adulti sani che consumano fibra nell’ ambito dei valori raccomandati presentino problemi di assorbimento di nutrienti. Comunque, quantità di 25 g/die potrebbero non essere appropriate per bambini e anziani in relazione alla scarsa ricerca disponibile per queste fasce d’ età. La fibra è generalmente consigliata in quantità ritenute in grado di normalizzare il tempo di transito intestinale e dovrebbe essere di ausilio nel trattamento sia della stipsi sia della diarrea. Comunque, sono stati descritti casi di diarrea a seguito di introiti eccessivi di fibra (76) ed è difficile individualizzare l’ introito di fibra sulla base della funzionalità intestinale. In particolare, la consistenza delle feci non può essere assunta a marcatore di un introito appropriato di fibra. Un’ ostruzione intestinale causata da un bezoar cecale e complicata da emorragia mesenterica è stata descritta in un paziente grave nutrito con formula enterale e trattato con farmaci per sopprimere la motilità intestinale (77).
La fermentazione della fibra da parte dei batteri anaerobi del colon produce gas (idrogeno, metano e monossido di carbonio), che potrebbero causare distensione addominale e flatulenza. L’ assunzione di acqua dovrebbe essere aumentata parallelamente all’ assunzione di fibra e quest’ ultima deve essere graduale per consentire al tratto gastroenterico di adattarsi. Ai fini della defecazione, si dovrebbe scegliere la minore quantità di fibra capace di fornire una defecazione fisiologica. Le formule enterali addizionate di fibra possono causare ostruzioni dei sondini. Ciò è particolarmente vero per le gomme e le fibre viscose. Le formule enterali addizionate di fibra sono più costose di quelle standard e ciò rende difficile il loro impiego in assenza di dati clinici inoppugnabili. Infatti, sono stati pubblicati pochi dati sull’ efficacia di queste formule nei soggetti lungo-degenti e sono disponibili trattamenti più efficaci e meno costosi per la stipsi. Non è possibile fornire raccomandazioni basate sulla ricerca relativamente ai pazienti che possono beneficiare delle formule enterali contenenti fibra. I pazienti nutriti con sondino e affetti da stipsi o diarrea e con tratto gastroenterico sano possono essere considerati dei candidati per questo trattamento. In ragione del ruolo protettivo nei confronti della diverticolosi, cancro del colon, diabete e malattie cardiovascolari, una formula enterale addizionata di fibra può essere indicata nei pazienti trattati con nutrizione enterale a lungo termine. Queste formule possono funzionare in certi pazienti e dovrebbero essere impiegate se forniscono risultati positivi. I medici dovrebbero essere cauti nel prescrivere formule enterali contenenti fibra. In ragione dell’ ampia variabilità inter-individuale della risposta alla fibra e ai problemi potenzialmente associati alle ampie dosi, si dovrebbe sempre usare il dosaggio minimo in grado di fornire l’ effetto cercato.
Conclusioni
Il ridotto introito di fibra della popolazione rappresenta una sfida per il dietista nella promozione di un modello alimentare salutare. Un aumento modesto dell’ assunzione di frutta, vegetali, legumi e cereali interi e ad alto tenore di fibra potrebbe portare la maggioranza della popolazione Nord-Americana vicina al valore raccomandato di 20-35g/die. Inoltre, una dieta ricca di fibra è generalmente meno energetica e contiene meno grassi e zuccheri semplici. Molte malattie di rilevanza sociale (obesità, malattie cardiovascolari e diabete tipo 2) e altre meno rilevanti ma non meno significative (diverticolosi e stipsi) possono essere prevenute o trattate aumentando l’ assunzione e la varietà di cibi contenenti fibra. La promozione di questo piano alimentare da parte del dietista e la sua implementazione da parte della popolazione adulta dovrebbe anche produrre un aumento dell’ assunzione di fibra da parte dei bambini.
Bibliografia
La bibliografia di quest’ articolo è disponibile sul sito Web dell’ American Dietetic Association: http://www.eatright.com/adar2_0702.html
tratto da www.innovares.com
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